2020년 본인부담상한제와 실비보험에 대해

안녕하세요?
이 이야기는 지인이 본인부담상한제에 대해 경험한 내용이며 앞으로 저도 겪을수 있는 일이기에 정리하면 좋을것 같았습니다. 전문가가 아니라서 내용이 좀 부족한 부분이 있을수 있습니다.

■ 상황
아는 지인의 아버지는 요양병원에 계신데.. 건강보험공단에서 환급금을 개인이 받았다고 합니다. 보험사에서는 건강보험공단에서 지급받은 환급금을 보험사에 보내줘야 실비보험에 대한 환급이 가능하다고 합니다. 하지만 이미 지인은 환급금을 다른 용도에 사용을 하여서 난처한 상황입니다.

■ 2020년 본인부담상한제란?
"2004년 7월부터 시행된 국민건강보험공단의 제도이며 환자의 과다한 의료비 지출 부담을 줄여주기 위해 개인별로 확정된 연간 의료비 상한액의 초과분을 공단이 부담하는 제도이며 가입자의 건강보험료에 따른 단계에 따라 본인부담금 상한액이 정해지고 있습니다. 본인부담상한제 방식은 사전급여, 사후환급이 존재하는데 2020년 01월 01일부터 요양병원의 경우 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경됩니다." - 출처: https://mild-nature.kr/172

지인이 본인부담상한제로 환급받은 방식은 사후환급인것 같습니다. 해당 제도는 적용이 제외되는 항목이 있으니 자세히 알아보셔야 될것 같습니다.
■ 본인부담상한제로 인한 환급금을 보험사에 왜 줘야하는걸까?
보험사에서는 가입자에게 건강보험공단 본인부담금을 지급하고 있으며 이후 본인부담상한제를 초과해 환급된 금액에 대해서는 환수나 차회 보험금 지급 시 공제하는 방식으로 운영되고 있다고합니다.

"본인부담상한초과액을 국민건강보험공단으로부터 환급을 받았다면 요양급여의 본인 부담금이 줄어들게 되므로 요양급여 중 본인 부담금을 보험금으로 지급하는 약관취지에 비추어 환급금 부분은 보험금 지급 대상에서 제외되는 것이 타당하다고 판결했습니다.
국민건강보험공단에서 환급해준 금액은 보험회사에서 보험금을 지급할 책임은 없다라는 금융감독원에 결정(2010. 07. 27 결정 제 10-69호)환급금 환수규정은 10월 01일 이후 의료실비 가입자에게 적용되는 것이기에 기존의 가입자(2009년 09월 이전)에게는 해당되지 않는 규정입니다." - 출처: https://happyshow.kr/44

어느 내용에 의하면
"사후환급되는 금액은 공단부담액에 속하기 때문에 2009년 10월 01일 이전 실손의료비 상품에서는 보험대상범위가 아니며, 2009년 10월 01일 이후 실손의료비에서는 보상하지 아니하는 사항에 공단으로부터 사전, 사후 환급되는 금액은 보상하지 않는다고 한번더 명시하였습니다."
이 내용을 간략하게 요약하면
2009년 10월 01일 이후 실손:
보상하지 아니하는 사항 -> 건강보험에서 사전, 사후 환급되는 금액
2009년 10월 01일 이전 실손:
보험대상 -> [요양급여 본인부담금 + 비급여] 보상, 공단부담금액의 보상제외

위 내용을 토대로 확인해야할 부분을 정리해봤는데 보험사와의 분쟁발생시 더 유리한 위치에서 해결되시기를 바라겠습니다.
1. 실비보험가입 일자가 2009년 10월 01일 이전인지 이후인지 확인이 필요합니다.
"보험약관도 찾아보면 좋을것 같으며 보통 2009년 10월 01일 이전 실비보험 가입에 대해 분쟁이 많이 일어나는것 같습니다."
2. 건강보험공단에서의 환급금과 보험사의 환급금을 알아봐야됩니다.
"보험사에서는 이중지급방지 원칙을 주장한다고 합니다."
3. 도와줄 시설과 사람들을 찾아봅니다.
"환급금 환수규정을 결정한 금융감독원이나 한국소비자원에 민원을 넣는것도 한방법이 될것 같습니다."

지금까지 2020년 본인부담상한제와 실비보험에 대해알아보았습니다.
해당 분쟁의 유리한 길을 찾으시길 바라겠습니다.

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